Verzekeraar slaat alarm om zorgfraude: en nu?

Het bericht in het NRC van zaterdag 9 april 2017 is nogal alarmerend. Zilveren Kruis slaat alarm om zorgfraude. Grote misstanden in de wijkverpleging in de Randstad. Dubieuze partijen die zich aan toezicht op het persoonsgebonden budget onttrekken. Van de nieuwe zorginstellingen zouden er één op de drie niet aan de integriteitstoets van de zorgverzekeraar voldoen. Dat is nogal wat.

Het roept de vraag op, hoe zorgverzekeraars hiertegen gaan optreden. Wedden dat de reflexbeweging zal zijn meer controle en meer regels? We zijn de mogelijkheid van controle en regels om onze economie en (sociale) processen te sturen sterk gaan overschatten. Dat regels belangrijk zijn voor economische processen houdt nog niet in dat de economie, laat staan de samenleving, zich door regels laat sturen. We moeten meer oog hebben voor het nut van het sturen op gedrag. Ik heb hierover geschreven in het artikel De Beperkte Macht van de Regel (Maandblad voor Vermogensrecht, december 2016).

Wat kunnen zorgverzekeraars doen om fraude en oneigenlijk gebruik te bestrijden? Vier aanbevelingen.

Aanbeveling 1: stel jezelf de vraag of er écht sprake is van fraude. Of betreft het administratieve slordigheden. Nieuwe zorgaanbieders hebben namelijk voor het eerst te maken met de complexiteit van het declaratiesysteem. Onjuist gebruik is nog geen fraude. Trouwens pas op met de term fraude. Het creëert namelijk een sterk negatief beeld. Échte fraude, opzet. Dan hard aanpakken. Maar is er sprake van administratieve slordigheden, door tijdsgebrek formulieren niet of te laat invullen, wees dan mild. Laat de meerderheid die het goed bedoeld niet slachtoffer worden van de minderheid die kwaad opzet heeft.

Aanbeveling 2: kijk naar het zorginkoopproces. Durf als zorgverzekeraar om de verbinding met zorginstellingen te verbeteren. Bepaal samen de voorwaarden voor het succesvol samenwerken en kijk kritisch naar je eigen gedrag. Overtuig jezelf van je eigen controlsysteem door bijvoorbeeld eigen medewerkers declaraties te laten invoeren. Zijn hun fouten ook fraude?

Aanbeveling 3: maak een ‘instrumentariumanalyse’ voorafgaand aan creatie van nieuwe regelgeving en maak altijd een effectiviteitsanalyse na implementatie.

Alvorens klakkeloos over te gaan tot het opstellen van nieuwe voorschriften, maak eerst een analyse van de diverse instrumenten, waaronder nudges, die ingezet kunnen worden om de beoogde gedragsverandering te bewerkstelligen. En om de inzet van extra regelgeving te beperken tot die gevallen waarin het vooraf aannemelijk is gemaakt dat dit het meest effectieve instrument lijkt. Ook zou regelgeving na verloop van tijd standaard moeten worden geëvalueerd op effectiviteit en efficiency en zo nodig worden afgeschaft wanneer blijkt dat het beoogde effect niet aantoonbaar wordt behaald. Ook kan hieruit lering worden getrokken voor de toekomst bij de beoordeling in de analyse van wanneer wetgeving wel het meest geïndiceerde instrument is.

Aanbeveling 4: maak het sturen op houding, gedrag en cultuur onderdeel van het implementatietraject van nieuwe controles of regelgeving.

Houding, gedrag en cultuur vormen een integraal onderdeel van de bedrijfsvoering van instellingen. Veranderingen realiseren vereist het sturen op gewenste houding en gedrag. Daarbij is van belang vast te stellen welk cultuur nodig is om beoogde veranderingen te realiseren.

Henry Goverde

Share this: